خانه / فوریت های پزشکی / فارماکولوژی / راهنمای تجویز و مصرف منطقی دارو فصل ۲ و ۳

راهنمای تجویز و مصرف منطقی دارو فصل ۲ و ۳

اکثر پزشکانی که اخیرا دوره پزشکی خود را به اتمـام رسـانده اند در آغــاز طبابت خود متوجه می شوند که باور و نگرش خیلی شفافی در این مورد که چگونه برای بیماران نسخه دارویی نوشته و یا اطلاعات لازم را به آنها بدهند ندارند

فصل دوم

مقدمه ای بر داروهای شخصی

ممکن است به عنوان یک پزشک روزی ۴۰ بیمار را معاینه کنید که بسیاری از آنها به درمان با یک دارو نیاز دارند. برای انتخاب داروی درست در مدتی نسبتا کوتاه برای هر بیمار چه روشی را در نظر می گیرید؟

ما استفاده از داروهای شخصی را پیشنهاد می کنیم. داروهای شخصی داروهایی هستند که انتخاب کرده اید تا به طور منظم تجویز کرده و با آنها هم کاملا آشنا شده اید. این داروها انتخاب اول شما برای بیماری های مختلف می باشد.

مفهوم داروی شخصی چیزی بیش از نام یک فرآورده دارویی است و در واقع شامل شکل دارویی برنامه دارویی و مدت درمان نیز می باشد. داروی شخصی از یک کشور با کشوری دیگر و بین پزشکان مختلف فرق می کند. این تفاوت به علت تغییر در قیمت و در دسترس بودن داروهای فارماکوپه های مختلف در کشورها و فهرست داروهای اساسی فرهنگ دارویی و تفسیر فردی از اطلاعات است. با این وجود اصول حاکم در تمام دنیا دارای اعتبار است. داروهای شخصی این امکان را می دهد که از جستجوهای تکراری برای انتخاب یک داروی خوب در کارهای روزانه دوری کنید و زمانی که به طور منظم از داروهای شخصی خود استفاده کردید به طور کامل اثرات مثبت و عوارض آنها را فرا خواهید گرفت و بیماران از این حالت نفع خواهند برد.

داروهای شخصی داروهای اساسی و راهنماهای درمان استاندارد

به طور کلی فهرست داروهای ثبت شده برای استفاده در هر کشور شامل داروهای بسیاری علاوه بر آنهایی که شما به طور منظم استفاده می کنید می باشد. بیشتر پزشکان به طور معمول فقط ۳۰ تا ۴۰ دارو تجویز می کنند. بنابراین انتخاب داروهای شخصی از این فهرست به گونه منطقی سودمند خواهد بود. در حقیقت با انجام این عمل خود شما فهرست داروهای اساسی خودتان را تهیه می کنید.

راهنماهای درمان استاندارد دانشگاهی ملی و بین المللی -شامل سازمان بهداشت جهانی- برای برخورد با متداول ترین شرایط مثل عفونت حاد دستگاه تنفسی بیماری های اسهالی و مقاربتی بر اساس شواهد علمی و اتفاق نظر بین کارشناسان تهیه شده اند. آنها ابزاری ارزشمند برای تجویز منطقی دارو بوده که در زمان انتخاب داروهای شخصی می توانید به آنها مراجعه کنید.

داروهای شخصی و درمان شخصی

بین داروی شخصی و درمان شخصی تفاوت وجود دارد. نکته کلیدی ومهم آن است که تمام بیماری ها الزاما با دارو درمان نمی شوند و هر درمان شخصی لزوما شامل داروی شخصی نیست. اما روند انتخاب داروی شخصی شباهت زیادی با روند انتخاب درمان شخصی دارد.

چرا نباید فهرست دارویی خود را به صورت زیر تهیه نماییم؟

یکی از راههای مشهور و آسان برای تهیه فهرستی از داروهای شخصی این است که به جای تهیه آن فهرست توسط خودتان تنها از روی فهرست داروهای استادان بالینی و یا از راهنماهای موجود درمانی محلی و ملی نسخه برداری کنید. به چهار دلیل باید فهرست داروها توسط خودتان تهیه شود:

شما همیشه باید در حال بررسی باشید در عین حال می توانید و باید از راهنمایی ها و عقاید کارشناسان استفاده کنید اما به خاطر داشته باشید که همواره مسیولیت نهایی بهبود بیمارتان بر عهده شماست و نمی توانید آن را به گردن دیگری بیندازید.

در حین آماده کردن فهرست داروهای شخصی خودتان چگونگی استفاده از مفاهیم و اطلاعات فارماکولوژیک را خواهید آموخت. این موضوع شما را قادر می سازد که بین اثرات اصلی و فرعی داروها تفاوت قایل شده و تعیین ارزش درمانی دارو را به سادگی انجام دهید. همچنین قـادر می شوید اطلاعات متناقض از منابع مختلف را ارزیابی کنید.

هنگام تهیه صورت داروهای شخصی خودتان داروهای دیگر را در زمانی که داروی انتـخابی نمی تواند استفاده شود مثلا به علت اثرات سوء جدی یا منع مصرف و یا زمانی که داروی شخصی شما وجود ندارد می شناسید.

با تجربه ای که در حین انتخاب داروی شخصی به دست می آورید راحت تر می توانید داروی بعدی را انتخاب کنید.
شما به طور مرتب اطلاعاتی را در مورد داروهای جدید عوارض ناخواسته جدید موارد استفاده جدید و غیره دریافت می کنید.با وجود این به خاطر داشته باشید که جدیدترین و گرانترین دارو لزوما بهترین بی ضررترین و موثرترین دارو نیست. اگر به طور موثر نتوانید چنین اطلاعاتی را ارزیابی کنید قادر نخواهید بود که فهرست دارویی خود را به روز کنید و مجبور می شوید داروهایی که به وسیله همکاران یا نماینده شرکت های دارویی به شما تحمیل شده است نسخه نمایید.

فصل سوم

مثالی در مورد انتخاب داروهای شخصی

درد قفسه سینه

شما پزشکی جوان هستید و یکی از نخستین بیمارانتان مردی ۶۰ ساله بدون پیشینه بیماری می باشد. در طول ماه گذشته او چندین بار به درد قفسه سینه خفه کننده دچار شده که در حین کار بدنی شروع و پس از توقف کار به سرعت برطرف می شده است. وی به مدت چهار سال است که دیگر سیگار نمی کشد. پدر و برادرش به علت حمله قلبی در گذشته اند به جز مصرف گاه گاه چند آسپرین هیچ دارویی در سال گذشته مصرف نکرده است. با استفاده از گوشی صدای سوفل بر روی سرخرگ کاروتید فمورال راست شنیده می شود. معاینات بالینی مورد غیر عادی دیگری را نشان نمی دهد. فشار خون وی ۸۵/۱۳۵ میلی متر جیوه ضربان ۷۸ ضربه در دقیقه و منظم و وزن بدن عادی است.

شما کاملا در مورد تشخیص مطمین هستید درد قفسه سینه و برای او مشخصات بیماری را توضیح می دهید که این دردها معمولا محدود شونده هستند اما همچنین می توان با دارو آنها را متوقف کرد. پاسخ می دهد -خوب این دقیقا همان چیزی است که من لازم دارم. شما هم موافقید که او به یک دارو نیاز دارد اما کدام دارو آتنولول گلیسریل تری نیترات فوروزماید متوپرولول وراپامیل هالوپریدول -نه نه این چیز دیگری است-. تمام اینها از مغز شما می گذرد. اکنون باید چه کار کرد؟

مرحله ۱: تشخیص را معین کنید:

درد قفسه سینه یک علامت است نه یک تشخیص. می توان آن را به دو نوع تقسیم کرد: درد قفسه سینه کلاسیک و درد قفسه سینه غیرمتعارف. ممکن است به دو صورت پایدار و ناپایدار هم تقسیم شود. نوع درد قفسه سینه با نحوه درمان ارتباط دارد. در این مورد می توانید به طور فرضی تشخیص خود را در مورد این بیمار درد قفسه سینه پایدار بیان کنید که بر اثر انسداد جزیی -تصلب شرایین- عروقی کرونر به وجود آمده است.

مرحله ۲: هدف درمانی را مشخص کنید:

درد قفسه سینه را می توان پیش گیری و درمان کرد اقدامات پیش گیری کننده بسیار موثر هستند. با وجود این در این مثال ما خود را محدود به درمان می کنیم. در این حالت هدف های درمانی توقف هرچه سریعتر درد به محض شروع آن است. چون درد قفسه سینه به علت عدم تعادل بین نیاز به اکسیژن و عرضه آن در بافت قلب ایجاد می شود باید یا عرضه اکسیژن افزایش یابد و یا نیاز به آن کم شود. معمولا مشکل است که در موارد گرفتگی اسکلروتیک در عروق کرونر عرضه اکسیژن افزایش یابد زیرا تنگی عروق معمولا با دارو مرتفع نمی گردد. در این صورت فقط یک راه می ماند: کاهش نیاز ماهیچه های قلب به اکسـیژن چـون درد قفسه سینه یک حالت مرگ آفرین است باید هرچه سریعتر به این مهم دست یابیم.

این هدف درمانی ممکن است به چهار طریق به دست آید:

– کاهش پیش بار -پره لود-
– کاهش قدرت انقباض
– کاهش ضربان
– کاهش پس بار -افترلود- ماهیچه های قلب

مرحله ۳: فهرستی از گروه های دارویی موثر تهیه نمایید.

نخستین شاخص انتخاب برای هر گروه دارویی میزان تاثیر آن می باشد. در این مورد داروها باید بتوانند پیش بار قدرت انقباض تعداد ضربان و یا پس بار را کم کنند. سه گروه دارویی با یک چنین اثری وجود دارد. نیترات ها مسدود کننده های گیرنده بتا و مسدودکننده های کانال کلسیم محل اثر این داروها در جدول ۳-۱ نشان داده شده است.

محل اثر گروه های دارویی مورد استفاده در درد قفسه سینه
محل اثر گروه های دارویی مورد استفاده در درد قفسه سینه

مرحله ۴ : یک گروه دارویی موثر بر اساس شاخص های تعیین شده انتخاب کنید.

اثر دارو شناختی این سه گروه به مقایسه بیشتر نیاز دارد. در این مرحله سه شاخص دیگر باید استفاده شود. بی ضرری مناسب بودن و هزینه درمان ساده ترین روش این است که این شاخص‌ها را در جدولی مانند جدول -۳-۲- تنظیم کنیم.

البته میزان تاثیر از همه عوامل مهمتر است. درباره هزینه درمان بعدا بحث خواهد شد. میزان تاثیر فقط به فارماکودینامیک تنها بستگی ندارد. هدف درمانی این است که دارو باید هرچه سریعتر عمل کند. بنابراین فارماکوکینتیک هم مهم است. تمامی گروههای دارویی شکلی از دارو دارند که سریع اثر می کند.

بی ضرری

تمام گروه های دارویی عوارض ناخواسته ای دارند که بیشتر این عوارض شناخته شده هستند.

در سه گروه مورد بحث اثرات ناخواسته تقریبا به یک اندازه خطرناکند اگرچه در مقدار مصرف عادی انتظار می رود اثرات سوء جدی ناچیزی به وجود آید.

مناسب بودن

این موضوع معمولا مربوط به شخص بیمار است و بنابراین زمانی که فهرست داروهای شخصی خود را آماده می کنید مورد بحث قرار نمی گیرد. با وجود این باید جنبه های عملی را در نظر داشته باشید. زمانی که بیماری به درد قفسه سینه مبتلا می شود معمولا کسی در اطراف او نیست که دارو را تزریق کند. بنابراین شکل دارویی باید به گونه ای باشد که براحتی توسط بیمار مورد استفاده قرار گرفته و اثر سریع آن را هم تضمین نماید. جدول شماره ۳-۳ همچنین اشکال موجود داروها با اثر سریع آنها را در سه گروه ارایه کرده است. تمام گروه ها شامل داروهایی است که به صورت قابل تزریق موجود می باشند. اما نیترات ها به شکل زیر زبانی هم وجود دارد -قرص و اسپری زیرزبانی-. این شکل داروها به همان اندازه موثرند و به راحتی مورد استفاده قرار می گیرند برتری آن به خاطر استفاده عملی راحت توسط بیمار است.

هزینه درمان

قیمت داروها در کشورها متفاوت بوده و بیشتر مربوط به یک فرآورده دارویی خاص است تا گروه دارویی به طور کلی نیترات ها داروهای ارزانی هستند که به صورت محصولات ژنریک عرضه می شوند. باید بررسی کنید که آیا در کشور شما نیترات ها از مسدود کننده های گیرنده بتا و کانال های کلسیم گرانتر است یا نه که در این صورت برتری خود را از دست خواهند داد.

پس از مقایسه سه گروه ممکن است نتیجه گرفته شود که نیترات ها گروه انتخابی اول هستند زیرا با میزان تاثیر قابل قبول و بی ضرری مساوی اثرات سریع تر داشته و هزینه کمتری به بیمار تحمیل می شود.

 

مقایسه بین گروه های دارویی که در درد قفسه سینه استفاده می شوند.
مقایسه بین گروه های دارویی که در درد قفسه سینه استفاده می شوند.

مرحله ۵ : یک داروی شخصی انتخاب کنید

تمام نیترات ها نمی توانند در حملات حاد مورد استفاده قرار گیرند زیرا بعضی از نیترات ها فقط به عنوان پیشگیری استفاده می شوند. به طور کلی سه ترکیب فعال برای درمان حملات حاد وجود دارد که عبارت است از گلیسریل تری نیترات -نیترو گلیسرین- ایزوسورباید مونونیترات و ایزوسور باید دی نیترات -جدول ۳-۴-. هر سه این داروها به صورت قرص های زیر زبانی سریع الاثر وجود دارد. اسپری نیتروگلیسرین نیز وجود دارد و برای مدت طولانی تری می تواند نگهداری شود ولی از قرص گرانتر است. در نظر داشته باشید داروهایی که با نام ژنریک فروخته می شوند معمولا ارزانتر از محصولات با نام تجارتی می باشند. دو دارو از یک گروه را که به نظر یکسان می باشند در نظر بگیرید هر کدام که قدیمی تر باشد یعنی تجربه با آن بیشتر است و اثرات و عوارض آن ناشناخته شده تر است.

– ماده ای موثر و شکل دارویی آن را انتخاب کنید.

در مورد مثال فوق هیچ نشانه و مدرکی از اختلاف بین میزان تاثیر و بی ضرری این سه ترکیب وجود ندارد در مورد مناسب بودن اختلاف فاحشی در موارد منع مصرف و تداخلات دارویی احتمالی بین سه دارو وجود ندارد. این به آن معنی است که انتخاب نهایی به قیمت دارو بستگی دارد. قیمت ممکن است بر اساس هزینه دوز واحد هزینه در روز و یا هزینه کل درمان بیان شود. هزینه ها ممکن است به طور قابل ملاحظه ا ی متفاوت باشند. چون قرص ها در بیشتر کشورها ارزانتر هستند ممکن است انتخاب اول شما باشند. در این صورت داروی شخصی شما جهت یک حمله درد قفسه سینه می تواند قرص زیرزبانی گلیسریل تری نیترات باشد.

– یک برنامه زمانی استاندارد مصرف دارو انتخاب کنید.

چون باید دارو در حین حمله حاد مصرف شود برنامه زمانی بسیار مشخص و محدودی وجود ندارد. دارو باید به محض برطرف شدن درد از دهان خارج شود. اگر درد ادامه داشت قرص دوم پس از پنج تا ده دقیقه مصرف می شود. چنانچه پس از قرص دوم هنوز هم درد ادامه داشت باید به بیمار توصیه شود که فورا با پزشک تماس بگیرد.

– یک طول درمان استاندارد انتخاب کنید.

هیچ راهی وجود ندارد که بتوان پیش بینی کرد چه مدت بیمار از حمله رنج خواهد برد بنابراین طول مدت و زمان باید بر اساس نیاز بیمار تعیین شود. به طور کلی باید تعداد کمی قرص نیتروگلیسیرین تجویز شود زیرا ماده موثر فرار است و پس از مدتی قرص بی اثر می گردد. اگر با این انتخاب موافقید قرص زیرزبانی نیتروگلیسیرین می تواند نخستین داروی شخصی شما باشد.

چکیــده

مثالی از انتخاب یک داروی شخصی جهت درد قفسه سینه

تشخیص را معین کنید: آنـژین صدری پایدار که بر اثر انسداد جزیی سرخرگ کرونر به وجود می آید.
هدف درمانی را مشخص کنید: توقف هرچه سریعتر حمله درد از طریق کاهش نیاز عضله قلب به اکسیژن با کاهش پیش بار کاهش قدرت انقباضی عضله قلب کاهش ضربان و یا کاهش پس بار.
صورت گروه های دارویی موثر را تهیه نمایید.
نیترات ها
مسدود کننده های گیرنده بتا
مسدودکننده های کانال کلیسم
یک گروه دارویی را بر اساس شاخص های تعیین شده انتخاب کنید.
– یک داروی شخصی انتخاب کنید

– یک داروی شخصی انتخاب کنید

جدول 3-3 جدول 3-4
جدول ۳-۳
جدول ۳-۴

نتیجـه

ماده موثره شکل دارویی: گلیسیریل تری نیترات -نیتروگلیسیرین- قرص زیر زبانی ۴/۰ میلی‌گرم

برنامه زمانی درمان: یک قرص در موقع درد: قرص دوم در صورت ادامه درد

طول درمان: مدت زمانی که بیمار زیر نظر است.

 

منبع : کتاب راهنمای تجویز و مصرف منطقی دارو

مطلب پیشنهادی

فارماکولوژی

راهنمای تجویز و مصرف منطقی دارو

اکثر پزشکانی که اخیرا دوره پزشکی خود را به اتمـام رسـانده اند در آغــاز طبابت …

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *