خانه / فوریت های پزشکی / اورژانس های پزشکی / شکم فوریت ها – Abdominal Emergencies

شکم فوریت ها – Abdominal Emergencies

شکم -حفره شکمی شامل شکم و حفره لگنی بوده ، به طور کلی شکم را به چهار منطقه تقسیم می کنند. درر ربع فوقانی راست -RUQ- باید به اختلالات کبد و کیسه صفرا ، دیونوم، کلیه راست ، و خم کبدی کولون عرضی توجه نمود.در ربع فوقانی چپ -LUQ- ارگانهای اصلی شامل معده ، طحال ، پانکراس ، کلیه چپ ، خم طحالی کولون عرضی و لوپ چپ کبد است

فوریت های پزشکی درمراقبت از شکم

فوریت های پرستاری درمراقبت از شکم
فوریت های پرستاری درمراقبت از شکم

آناتومی شکم
حفره شکمی شامل شکم و حفره لگنی بوده ، به طور کلی شکم را به چهار منطقه تقسیم می کنند. در ربع فوقانی راست -RUQ- باید به اختلالات کبد و کیسه صفرا ، دیونوم، کلیه راست ، و خم کبدی کولون عرضی توجه نمود.در ربع فوقانی چپ -LUQ- ارگانهای اصلی شامل معده ، طحال ، پانکراس ، کلیه چپ ، خم طحالی کولون عرضی و لوپ چپ کبد است.در ربع تحتانی راست-RLQ- ، سکوم ، آپاندیس ، حالب راست، تخمدان راست ، طناب اسپرماتیک راست و نیمی از ایلیوم قرار گرفته اند .در ربع تحتانی چپ – LIQ- ارگانهای اصلی شامل کولون ، نزولی و سیگمویید ، حالب چپ، تخمدان چپ ، طناب اسپرماتیک چپ و نیمی از ایلیوم و ژژنوم است.آیورت شکمی و ورید اجوف تحتانی نیز پیرامون ناف مورد بررسی قرار می گیرند .

بررسی ومعاینه شکم
به منظور بررسی بیمار با مشکلات شکمی ، پرستار باید ابتدا در سمت راست بیمار قرار گرفته و به ترتیب نواحی RLQ,LIQ,LUQ,RUQ را مورد بررسی قرار دهد .

بررسی را از تاریخچه بیمار آغاز کرده
۱-آیا درد حالت تدریجی دارد یا ناگهانی ؟ مدت زمان آن چقدر است ؟ درد را از نظر انتشار توضیح دهید آیا درد کولیکی است که دلالت بر انسداد یکی از احشا دارد؟
۲- عواملی که درد را بدتر یا بهتر می کنند با چرخیدن به طرف مخالف نشستن و تنفس عمیق را توضیح دهید.
به پوزشن بیمار و سطح آرامش وی توجه کنید وسپس به معاینات فیزیکی بپردازید.

مشاهده
یافته های قابل توجه در مشاهده عبارتند از آسیت، دیستانسیون، اسکار قدیمی ، کاپوت مدوزا، هرنی خارجی، توده قابل مشاهده یا نبض دارد.

سمع
یافته های مورد توجه در سمع شامل صداهای شکم و صداهای مربوط به انسداد-شدید و فعال – است -حداقل یک دقیقه برای وجود صداهای شکمی، شکم را سمع کنید-

دق
یافته ها در دق عبارتد از پهنای کبد ، دیستانسیون گازی، آسیت

لمس
موارد مورد توجه در لمس شامل نقطه دارای حداکثر حساسیت ، ارگانومگالی، توده قابل لمس ، علامت مورفی با فشار دست روی کسیه صفرا، بیمار دچار درد شده نفسش قطع می شود آمفیزم زیرجلدی، نتایج ناشی از صدمات رتروپریتونیال، دیودنال ، کولون صعودی یا رکتال است
مطالعات آزمایشگاهی شامل کنترل CBC، الکترولیتها، BUN ، هموگلوبین ، هماتوکریت و آمیلاز است.

بررسی دقیق بیمارازنظر صدمات شکمی
-در شروع بررسی ابتدا باید عامل صدمه و برداشت کلی از صحنه تروما مشخص شود پس از ارزیابی تروما مهمترین اقدام شما بررسی باز بودن راه هوایی و تهویه مصدوم است که باید اقدام به ساکشن ترشحات یا خون و غذای هضم شده و با خارج ساختن جسم خارجی توسط مانور هیم لیخ نمود
– همچنین برای کنار زدن زبان از جلوی راه هوایی باید از لوله هوایی یا airway استفاده کرد سپس به بررسی وضعیت تهویه بپردازید و پس از اطمینان از وجود تهویه مصدوم را NPO نگه داشته اکسیژن را با جریان بالا به میز ان۱۵ لیتر بر دقیقه با ماسک ذخیره کننده آغاز نمایید. در بررسی وضعیت گردش خون ابتدا نبض کاروتید را پیدا کرده تعداد و نظم و شدت آن را مورد توجه قرار دهید سپس در صورت مشاهده هرگونه خو نریزی خارجی در سراسر بدن ، جهت بند آوردن آن اقدام نمایید.
-با توجه به معیار AVPU سطح هوشیاری را مشخص کرده
– به منظور بررسی درد شکمی، باید به ناحیه شدت و انتشار آن توجه کنید
– برای کنترل هرچه بهتر شدت درد بخصوص هنگام حرکت دادن یا معاینه مصدوم وی را در وضعیت خوابیده به پشت قرارداده زانوهای وی را کاملا خم نمایید
– به دلیل وجود احتمال خونریزی داخلی، کنترل علایم حیاتی جهت بررسی علایم شوک از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است بدین منظور باید به مورد زیر توجه ویژه داشته باشید
–تا کیکاردی و نبض تند و نخی
–تنفسهای بسیار تند و سطحی
–افت فشار خون همراه با باریک شدن فشار نبض
–پوست سرد و مرطوب و خاکستری با رنگ پریده
–طولانی شدن زمان پرشدگی مجدد کاپیلوی -بیش از ۳ ثانیه-

معیار AVPU
معیار -AVPU- یک روش سریع ارزیابی سطح هوشیاری بیمار با استفاده از واژه های زیر است :
A بیدار، هوشیار-ALERT-
V عکس العمل به محرک کلامی -Responsive to Verbal Stimulus-
P عکس العمل به محرک دردناک -Responsive to Pain-
U بدون عکس العمل یا بیهوش -Unresponsive-

در صورت محرز شدن علایم شوک، فورا از دو دست مصدوم دو خط وریدی اختیار نمایید.
همزمان، باید مانیتورینگ مداوم علایم حیاتی انجام شود توجه داشته باشد که تا جای امکان باید فشار خون مصدوم در حد ۱۰۰ میلی گرم بر جیوه حفظ گردد.

در مشاهده شکم به موارد زیر توجه کنید
– دفورمیتی شکم
– باقی ماندن جسم خارجی در شکم
– بیرون زدگی احشا از سطح شکم
– آثار صدمات نفوذی
– آثار کوفتگی، رفتگی و تورم در پوست
– وجود اکیموز در ناف و پهلوها
– وجود اکیموز در ناحیه داخلی ران

در صورت باقی ماندن جسم فرورفته در شکم، آن را با پانسمان ثابت نگه نگهدارید.
در صورت مشاهده بیرون زدگی احشا، مطلقا به احشای خارج شده دست نزنید همچنین از بازگرداندن احشا به داخل شکم خودداری کنید. چنین وضعیتی توسط یک پانسمان مرطوب شده یا نرمال سالین، احشای خارج شده را به طور کامل بپوشانید پانسمان باید توسط بانداژ روی شکم ثابت نگه داشته شود پس از اتمام پانسمان، مصدوم را درون پتو پیچیده و گرم نگه دارید و سپس مجددا به بررسی علایم شوک بپردازید.
پس از دق، باید اقدام به لمس شکم کنید .لمس باید از دورترین نقطه نسبت به درد آغاز شود.

پس از لمس دنده ها، نوبت به لمس استخوانهای لگن می رسد.در چنین مواردی همیشه پنج احتمال وجود دارد:
-احتمال صدمه به مجاری ادراری و مثانه
-احتمال صدمه به روده بزرگ
-احتمال صدمه به عروق خونی بزرگ
-احتمال صدمه به ارگانهای تناسلی
-احتمال صدمه به مهره های کمری

لگن
لگن
لگن
لگن

فوریت های شکمی
پرستاران بخش اورژانس باید با ۴ نوع از وضعیت های حاد شکمی آشنا باشند
الف- ترومای شکمی همراه پارگی و یاکوفتگی یکی از احشا -نفوذی و غیر نفوذی-
ب- خونریزی سیستم گوارشی
ج- انسداد یکی از مجاری احشایی
د- التهابات شکمی با یا بدون پارگی یکی از احشا

احشا شکم
احشا شکم

الف- فوریت های مربوط به ترومای شکمی
اداره مصدوم با صدمه احتمالی طحالی
-پارگی طحال صدمه ای حیاتی بوده نیاز به شناسایی و درمان سریع دارد علایم و نشانه های این صدمه می تواند در طول چند ساعت پیشرفت کند و ظهور آن همراه با شوک هیپوولمیک است .
-بیش از هر چیز باید ماهیت تروما را مورد بررسی قراردهید ترومای غیر نفوذی شکم به ترومای نفوذی در ناحیه luq و شکستگی دنده های ۱۰ و ۱۱ و ۱۲ چپ می تواند عامل صدمه طحال باشند کلیدهای تشخیصی پارگی طحال شامل موارد زیر است:
-درد شدید در ناحیه ربع فوقانی چپ
-انتشار درد به شانه چپ
-توده قابل لمس و بزرگ شونده در LUQ
-حساسیت و گاردینگ در LUQ
-علایم پیشرونده شوک هموراژیک
-دیستانسیون شکم
-هماتمز
-افزایش مقدار WBC به ۲۰۰۰۰
-کاهش مقدار Hb و Hct
-پیشرفت شوک هموراژیک
-در صورت گسترش علایم فوق طی ۷۲ ساعت باید مصدوم را جهت اسپلنکتومی به اتاق عمل فرستاد
اداره مصدوم با صدمه احتمالی کبد
-همچون صدمه طحال، پارگی کبد نیز ممکن است به دنبال ترومای غیر نفوذی شکم مثل فشار کمربند ایمنی اتومبیل بر کبد، ترومای نفوذی ناحیه ruq و یا شکستگی دنده های ۱۰ و ۱۱ و ۱۲ راست ایجاد می شود.
علایم صدمات کبدی شامل موارد زیر است
-درد شدید ناحیه ruq
-انتشار درد به شانه راست
-حساسیت و گاردینگ در ناحیه ruq
-پیشرفت سریع شوک در صدمات شدید
-در حضور آسیبهای شدید نظیر له شدگی کبد، به دلیل خونریزی و پیشرفت سریع شوک باید ضمن کنترل دقیق وضعیت شوک و انفوزیون حجیم مایعات و خون ، مصدوم را فورا به اتاق عمل اعزام نمود اما در آسیبهای خفیف نظیر خونریزی داخل کپسول باید مصدوم را تا ۷۲ ساعت به طور دقیق از نظر دیستانسیون شکم هماتمز، کاهش پلاکتها، کاهش htc, hb, PTT مورد بررسی قرار دهید.

اداره مصدوم با صدمه احتمالی کبد
اداره مصدوم با صدمه احتمالی کبد

اداره مصدوم با صدمات کلیه مثانه و مجاری ادراری
کلیه ها به دلیل آنکه توسط دنده ها حمایت می شوند در تروماها کمتر دچار آسیب می گردند اما به هر حال ترومای غیر نفوذی شکم و شکستگی دنده های تحتانی می تواند عاملی برای آسیب کلیه ها باشد ترومای نفوذی و شکستگی استخوانهای لگن ممکن است موجب صدمه به حالبها، مثانه و مجرای خروجی ادرار گردد.

اداره مصدوم با صدمات کلیه مثانه و مجاری ادراری
اداره مصدوم با صدمات کلیه مثانه و مجاری ادراری

بررسی صدمات کلیوی
-مشاهده آثار کوفتگی، له شدگی، یا خراشیدگی و زخم در پهلوها
-لمس دنده های تحتانی از نظر شکستگی، حساسیت و کریپتوس
-مشاهده هماچوری -ادرار قهوه ای رنگ-
-در چنین وضعیتی باید فورا مصدوم را سونداژ کرده رنگ ادرار دفع شده را تحت نظر قرار دهید همچنین اندازه گیری دقیق جذب و دفع مایعات بسیار مهم است توجه داشته باید که در صورت تداوم هماچوری و پیشرفت علایم شوک مصدوم باید فورا به اتاق عمل منتقل گردد.

بررسی صدمات کلیوی
بررسی صدمات کلیوی

اداره مصدومین با ترومای شکمی تا ۷۲ ساعت بعد از صدمه
حفره شکم این قابلیت را دارد که تا چندین ساعت علایم مربوط به آسیب ارگانهای داخل خود را مخفی نگه دارد لذا بسیار اهمیت دارد که تا ۷۲ ساعت چنین مصدومینی را به دقت مورد مشاهده و کنترل قرار دهید
یکی از وظایف شما طی این مدت حفظ فشار خون مصدم در حد ۱۰۰ میلی گرم بر جیوه است فشار خون های کمتر از این مقدار خطر نارسایی خونرسانی به ارگانهای حیاتی را در بردارد و در فشار خون های بالاتر از این خطر عود مجدد خونریزی داخلی وجود دارد
آسیبهایی با خونریزی های مخفی و خفیف بخصوص با افزایش فشار خون به تدریج شدت می گیرند لذا بررسی علایم شوک تاخیری تا ۷۲ ساعت دارای اهمیت ویژه است .

بروز علایم زیر می تواند دلیل بر شوک تاخیری باشد

-تاکیکاردی و نبض تند و نخی
-هیپوتانسیون
-تنفس های سطحی و تند
-کاهش سطح هوشیاری
-پوست سرد و مرطوب
-پوست خاکستری یا رنگ پریده
-اولیگوری یا آنوری
جهت کنترل وضعیت مصدوم، تا ۷۲ ساعت اندازه گیری دقیق جذب و دفع مایعات هر یک ساعت ضروری است در طول این مدت باید مراقب هماچوری ملنا و هماتمز باشید شکم مصدوم باید از نظر صدای bs سمع شده نتیجه آ در گزارش ثبت گردد دق شکم نیز جهت تشخیص تجمع غیر طبیعی و زیاد هوا، خون یا مایع در حفره شکمی ضرورت دارد
مصدومینی که دچار ترومای شکمی می شوند همیشه در معرض پریتونیت قراردارند لذا باید هر ۶ ساعت مصدوم را از نظر درد شدید شکمی، مقاومت در برابر حرکت، حساسیت شدید شکم در لمس و سفتی عضلات شکمی ، و همچنین تنفسهای بسیار تند و سطحی بررسی نمود باید مراقب بروز علایم شوک سپتیک باشید حفظ همودینامیک و مایعات بدن در چنین وضعیتی بسیار حیاتی است در صورت بروز علایم فوق باید مصدوم را برای ارجاع به اتاق عمل آماده کرد.

ب – خونریزی سیستم شکمی

گاستریت حاد
گاستریت عبارت از التهاب موکوس معده بوده به هرگونه آسیب منتشر در موکوس معده اطلاق می گردد.
این بیماری به دو شکل حاد و مزمن دیده می شود
گاستریت حاد توسط تحریک موضعی مخاط معده به دلایل زیر انجام می گردد
-مصرف داروهایی نظیر عوامل ضد التهاب غیر استروییدی با دوز بالا مسکن ها، عوامل سیتوتوکسیک ، کورتیکوسترییدها و آتی متابولیتها
-مصرف زیاده از حد الکل و کافیین
-پرتودرمانی
-اندتوکسینهای باکتریال ناشی از استافیلوکوک اشرشیاکولی و سالمونلا
-مصرف اتفاقی یا به قصد خودکشی مواد شوینده شامل اسیدها و قلیاها

تظاهرات بالینی
-وقوع ناگهانی ناراحتی و درد مداوم معده
-بی اشتهایی
-کرامپ شکمی
-تهوع و استفراغ
-سوزش سردل
-خونریزی معده و هماتمز

مداخلات درمانی
-آنتاگونیستهای گیرنده های h2 در معده جهت کاهش ترشح اسید به کارگرفته می شوند این عوامل شامل رانیتیدین، سایمتیدین ، فاموتیدین و اتیدین هستند .
-از سوکرالفیت جهت پانسمان مخاط معده استفاده می شود
-برای بافر کردن اسیدهای معده از آنتی اسیدهای هیدروکسید آلومینیوم یا هیدروکسید منیزیوم باید حتما از بیمار در مورد وجود سابقه بیماریهای کلیوی سوال گردد معمولا بعد از مصرف این شربتها، تا ۱ الی ۲ ساعت نباید از داروهای خوراکی استفاده شود.

سیستم شکمی
سیستم شکمی

زخم پیتیک
این زخم در معده ابتدای دودنوم و به ندرت در بخش تحتانی ازوفاژ ایجاد می شود و عبارت از تخریب دیواره موکوسی مجرای گوارشی است بدین ترتیب ناحیه آزرده در تماس مستقیم با اسید کلریدریک و پسین قرار می گیرد زخم های پیتیک شامل زخم گاستریک ، زخم دیوینوم و زخم استرس هستند .

زخم پپتیک
زخم پپتیک

زخم گاستریک
محل این زخم معمولا در پیوندگاه فاندوس و پیلور است اما ممکن است زخم های کوچک در ناحیه انتروم نیز دیده شوند این زخم که اکثر در انحنای کوچک معده نزدیک به پیلور ایجاد می شود به دلیل از بین رفتن سد محافظ موکوسی در ناحیه به وجود می آید
عوامل دارویی محرک مخاط معده نظیر آسپرین، الکل و ضد التهاب های غیر استروییدی نیز به این وضعیت کمک کرده باعث نفوذ اسید به داخل موکوس معده می شوند.

زخم گاستریت
زخم گاستریت

زخم دودنوم
زخم دودنوم زخم مزمنی است که به علت شکست مخاط روده ایجاد شده و بعد از ترمیم ایجاد اسکار می کند
این زخم شایع ترین فرم زخم پپتیک بوده اغلب خوش خیم است خصوصیت زخم دودنال شامل ترشح بالای اسید معده است در این بیماران سطح ph دیودنوم برای مدت طولانی پایین باقی می ماند ترشح اسید توسط مصرف غذهای پر پروتیین ، کلسیم و تحرک واگ تحریک می شود.

زخم استرس
استرس اولسر معمولا بعد از یک تنش حاد پزشکی با ترومایی ، نظیر ضربه مغزی، سوختگی ، نارسایی تنفس ، شوک و وضعیت های سپتیک رخ می دهد خونریزی معده اولین علامت تشخیص زخم حاد استرس اولسر است .

عوارض شایع زخم پپتیک
شایع ترین این عوارض شامل خونریزی پارگی ، انسداد پیلوریک و عود حملات است
الف- خونریزی معده: خونریزی های خفیف باعث بروز ملنا می شوند اما در خونریزی شدید، بیمار استفراغ خونی-هماتمز- دارد که می تواند به رنگ قرمز روشن یا قهوه ای باشد
ب- پارگی: در پارگی محتویات معدی – روده ای شامل اسیدهای پپتیک صفرا و شیره پانکراس از طریق دیواره قدامی معده یا دیودنوم به داخل حفره پریتوین می ریزد این وضعیت باعث ایجاد درد ناگهانی و نیز در ناحیه میانی گاستریک می گردد
ج – انسداد پیلوریک : این عارضه به دلیل تجمع مواد در معده و اتساع آن ایجاد شده و علایم آن با تهوع آغاز می گردد.

عوارض شایع زخم پپتیک
عوارض شایع زخم پپتیک

تظاهرات بالینی
ناراحتی ، درد و سوزش سردل به وسعت ۲/۵تا ۱۲/۵سانتیمتر بین گزیفویید و ناف دیده می شود .
درد مداوم نزدیک خط وسط پشت بین مهره های ۶ تا ۱۰ پشتی می تواند دلیل بر پارگی دیواره خلفی دودنوم باشد.
استفراغ علامتی است که اغلب در بدکاری اسفنکتر پیلور اتفاق می افتد
در صورت خونریزی بیمار علایم شوک هموراژیک را از خود نشان می دهد .

مداخلات درمانی
به منظور کاهش ترشحات اسیدی معده از عوامل بلوک کننده گیرنده های H2 استفاده می شود
جهت بافرینگ اسید معده از آنتی اسیدها بهره گرفته می شود.
به منظور حفاظت از دیواره موکوسی توسط کاهش فعالیت پپسین و اسید کلریدریک از سوکرالفیت استفاده می گردد.

کنترل خونریزی
-در ابتدا باید شدت خونریزی براساس شدت علایم شوک بررسی شود برای بیمار لوله معده جایگذاری شود این کار با اهداف زیر صورت می گیرد. اطمینان از نبود خون در معده
-بررسی مقدار خونریزی
-جلوگیری از اتساع معده

تحویز لاواژ سالین
پرستار باید مرتبا لوله را کنترل کرده از بسته شدن مجرای آن به واسطه ایجاد لخته جلوگیری نماید در خونریزی های خفیف- حدود ۵۰۰ میلی لیتر- ممکن است فقط علایم ضعف و تعریق در بیمار رخ دهد اما دفع خون بیش از یک لیتر در ۲۴ ساعت باعث ظهور علایم شوک شامل افت فشار خون، نبض تند ونخی و ضعیف ، تپش قلب ، تعریق و کاهش سطح هوشیاری می گردد.
پرستار باید وضوع هماتمز و ملنا را از نظر رنگ ، مقدار ، قوام و تکرار خونریزی مرتبا ثبت کند خون قرمز روشن نمایانگر خونریزی تازه و خون قرمز تیره نشان دهنده خونریزی قدیمی است در چنین مواردی درمان با اهداف زیر صورت می گیرد:
– درمان شوک هیپوولمیک
– جلوگیری از دهیدراسیون و اختلال الکترولیتی
– توقف خونریزی
– آرام سازی بیمار و وابستگان او
بدین منظر کنترل دقیق و مداوم علایم حیاتی و کنترل دقیق و یک ساعته جذب ودفع مایعات ضرورت دارد به منظور کنترل خونریزی، لاواژ سالین باید توسط پرستار جهت کنترل خونریزی انجام شود.

لاواژ سالین
این کار توسط وارد کردن لوله معده با سایز بزرگ صورت می گیرد سپس پرستار باید نرمال سالین با حرارت محیط را به میزان ۵۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر توسط لوله معده به داخل معده بفرستد آنگاه بلافاصله لوله معده را به کیسه جمع آوری وصل کرده مایع برگشتی را مورد توجه قراردهد این عمل مکررا تا زمانی که مایع برگشتی روشن و عاری از خون باشد ادامه می یابد بهتر است هنگام انجام لاواژ بیمار به پهلوی چپ بخوابد

سیروز کبد
کبد یکی از حیاتی ترین ارگانهای بدن بوده بیش از ۴۰۰ عمل را در بدن انجام می دهد
سیروز یک اختلال پیرشونده مزمن و تخریب کننده کبدی است که در مراحل نهایی به التهاب و نکروز غیر قابل برگشت سلولهای آن می انجامد انواع مختلف سیروز عبارتند از :
-سیروز الکلیک
-سیروز بعد از نکروز
-سیروز صفراوی
-سیروز قلبی

عوارض سیروز کبدی شامل موارد زیر است:
-هایپرتانسیون ورید پورت
-آسیت
-خونریزی از واریس معده
-نقص انعقادی
-زردی
-انسفالوپاتی سیستمیک پورتال همراه با کمای کبدی
-سندرم هپاتورنال
۱-هیپرتانسیون پورت: این عارضه به دنبال افزایش مقاومت و یا انسداد در جریان خون ورید پورت ایجاد می شود
۲-آسیت: عبارت از تجمع مایع آزاد که اغلب حاوی پلاسمای خالص درون حفره صفاقی است
۳-خونریزی از واریس مری: با افزایش فشار ورید پورت، خون در عروق مری و معده تجمع پیدا کرده موجب اتساع و واریسی شدن آن می گردد با ایجاد هر تحریکی وریدها پاره شده و خونریزی رخ میدهد.

سبروز کبد
سبروز کبد

 

سبروز کبد
سبروز کبد

۴- اختلالات انعقادی: در حضور سیروز، کاهش سنتز اسیدهای صفراوی در کبد از جذب ویتامین های محلول در چربی نظیر ویتامین k جلوگیری می کند وبدون وجود ویتامین k فاکتورهای انعقادی به مقدار کافی ساخته نمی شوند و بیمار در معرض خونریزی قرار می گیرد.
۵- زردی: زردی با دو مکانیزم ایجاد می شود : بیماری سلولهای کبدی و انسدادهای داخل کبدی ، در مورد اول کبد قادر به متابولیزه کردن بیلی روبین نبوده بدین ترتیب سطح بیلی روبین خون به شدت افزایش می یابد در مورد دوم به دلیل ادم فیبروز یا زخم شدن کانال های کبدی صفراوی، انسداد رخ داده ترشح طبیعی صفرا و بیلی روبین دستخوش اختلال می گردد.
۶-انسفالوپاتی کبدی: این اختلال که به آن کمای کبدی هم می گویند در مراحل نهایی سیروز کبدی رخ می دهد و همراه با علایم نورولوژیک شامل تغییر در سطح هوشیاری، اختلال در روند تفلکر و اختلالات عصبی – عضلاتی و در نهایت کما است .
۷-سندرم هپاتورنال: پیشرفت سندرم هپاتورنال، دلیل بر پیش آگهی ضعیف بیمار با نارسایی کبدی بوده اولیگوری پیشرونده ناشی از اختلال در عملکرد کلیوی عامل بروز آن است مهم ترین علایم سندرم هپاتورنال

سندرم هپاتورنال
سندرم هپاتورنال

جای گذاری سوند بلک مور
در واریس مری تامپوناد تیوب بالن دار مری می تواند در کنترل خونریزی موثر باشد این لوله بالن دار قادر است به طور مکانیکی ، عروق واریسی و کاردیای معده را تحت فشار قرار دهد سوند بلک مور دارای سه سر و دو بالن است بالن کوچک معدی باعث لنگر انداختن سوند در درون معده شده و وریدهای واریسی کاردیا و معده فشاروارد می کند بالن ازوفاژبال نیز برای ایجاد فشار بر وریدهای واریسی معده به کار می رود سومین مجرای لوله جهت آسپیرده کرده و لاواژ معده مورد استفاده قرار می گیرد.
خونریزی حاد مجاری تحتانی گوارشی
خونریزی از روده بزرگ و رکتوم اکثرا به علت کارسینوما، دیورتیکولیت، کولیت اولسراتیو، زخم سکال، همورویید و پولیهاست کنترل همیشه نیاز به جراحی دارد درمان اورژانس شامل درمان شوک هیپوولمیک است.

خونریزی حاد مجاری تحتانی گوارشی
خونریزی حاد مجاری تحتانی گوارشی

کولیت اولسراتیو
این بیماری عبارت از التهاب تمام دیواره مخاط روده بزرگ و رکتوم بوده التهاب از رکتوم و قسمتهای انتهایی روده شروع می شود و به طرف بخشهای ابتدایی سکوم پیش می رود

تظاهرات بالینی
-درد کرامپی شکم در LLQ
-اسهال مخاطی و خونی شدید
-بی اشتهایی، تهوع و استفراغ
-نفخ شکم
-وجود علایم هیپوولمی

ج- انسداد مجاری گوارشی

انسداد روده کوچک
یکی از اختلالات رایج در روده کوچک است شایع ترین محل آن ایلیوم است که باریکترین قسمت روده کوچک محسوب می گردد.

انواع انسداد
-انسدادهای کامل و نسبی هر دو می توانند به صورت مکانیکی باشد انسداد مکانیکی توسط اختلالات خارج روده ای نظیر فتق اینگوینال و پیچ خوردگی و یا بلوک داخل روده ای نظیر تومور التهاب بافتی انواژیناسیون یا تجمع مدفوع و الکل رخ دهد.
-انسداد غیر مکانیکی که به آن ایلیوس پارالیتیک نیز می گویند به دنبال اختلالات نوروماسکولار ایجاد شده حالت انسداد فیزیکی را ندارد در عرض فعالیت های عضلانی روده آنچنان کاهش می یابد که به آهسته شدن حرکت محتویات روده می انجامد. در هر دو نوع محتویات روده شامل مایعات خورده شده ، ترشحات معده، پانکراس و صفرا و نیز هوای بلعیده شده در ناحیه انسداد و پشت آن جمع می شوند .

تظاهرات بالینی انسداد روده کوچک
شامل دیستانسیون ، یبوست ، یبوست مقاوم ، استفراغ مدفوع، درد گنگ و کرامپ و فقدان صداهای شکم.
بطور کلی علایم مربوط به انسداد مکانیکی روده کوچک عبارتند از:
-ناراحتی و درد تشدید شکم
-کرامپهای اطراف ناف
-مشاهده موج بریستالتیسم روی شکم
-صداهای روده ای بلند و شدید در ابتدای انسداد
-قطع صداهای شکمی در مراحل بعدی
-اتساع شکم همراه با برجستگی ناف
-تهوع و استفراغ در انسداد نواحی بالای ایلیوم که شامل استفراغ محتویات غذای هضم شده و شیره معده است که به تدریج تبدیل به استفراغ آبکی همراه با صفرا و موکوس می شود.
-یبوست و عدم دفع گاز
-اختلاق مایعات و الکترولیتها-علایم هیپوولمی-
-آلکالوز متابولیک به دلیل دفع مداوم ترشحات معده از طریق استفراغ

علایم مربوط به انسداد غیر مکانیکی روده کوچک یا ایلویوس پارالیتیک نیز شامل موارد زیر است :
-اتساع شدید شکم
-کاهش یا حذف صداهای شکمی
-استفراغ محتویات معده و صفرا
-سکسکه
-دیس پنه
-درد مداوم و منتشر به دلیل نارسایی عروق احشا و احتمالا انفارکتوس

انسداد روده کوچک
انسداد روده کوچک

انسداد روده بزرگ
مانند روده کوچک انسداد روده بزرگ نیز باعث تجمیع محتویات روده، مایع و گاز در پشت ناحیه انسداد می شود انسداد کلون منجر به اتساع شدید و پارگی می گردد.

علایم انسداد روده بزرگ :
-کرامپ شدید زیر شکم
-دیستانسیون شدید شکم
-احتمال بروز استفراغ با محتویات مواد نارنجی و قهوه ای با بوی مدفوع
-یبوست و عدم دفع گاز
-اسیدوز متابولیک
-احتمال ضعیف اختلاف مایعات و الکترولیت ها

انسداد روده بزرگ
انسداد روده بزرگ

مداخلات درمانی در انسداد روده و کولون
-برداشتن فشار از روی مجرای گوارشی: بدین منظور باید بیمار را NPO نگه داشته .لوله معده باید هر ۴ ساعت با ۳۰ میلی لیتر نرمال سالین شستشو داده شود تا مجرای آن همیشه باز باقی بماند
-قرارگرفتن در پوزیشن نیمه نشسته به کاهش فشار ناشی از اتساع شکم بر قفسه سینه کمک کرده .
-کنترل درد: تجویز مسکن مخدر به این بیماران ممنوع است زیرا علایم بیماری و به خصوص علایم مربوط به پارگی احشا را می پوشاند به علاوه مورفین خود باعث تشدید تهوع و استفراغ می شود .بهتر است از دمرول -مپریدین هیدروکلراید – استفاده شود .
-تصحیح اختلال مایعات و الکترولیت ها
-آمادگی برای اعزام به اتاق عمل

خوردن مواد خارجی
-درمان اورژانس افرادی که به طور اتفاقی یا عمدی جسم خارجی را خورده باشند نیاز به گرفتن یک شرح حال دقیق دارد مهم است که بدانیم جسم خارجی کی و درچه وضعیتی خورده شده است شرحی از شکل، اندازه وضعیت و سایر مشخصات جسم خارجی باید تهیه شود همچنین مهم است که بدانیم بلعیدن آن اتفاقی بوده است یا عمدی
-فضای دهان و حلق را از نظر بروز تروماهای موضعی بافت همراه با خونریزی، خراشیدگی و یا سایر صدمات به دقت مشاهده نمایید متوجه وضعیت تهویه بیمار باشید و تنفس او را مورد ارزیابی قرار دهید در عکس رادیوگرافی هم دنبال جسم خارجی بگردید می توان از ازوفاگوسکوپی برای راندن جسم به سوی پایین و یا خارج کرن ان استفاده نمود .
-در صورت بلع مواد تیز نظیر سوزن یا شیشه، بهتر است چندین تکه کوچک پنبه گرد شده را با آرامش به بیمار بخورانید این پنبه می تواند مانند یک محافظ دو جسم نوک تیز را بگیرد و صدمه را به حداقل برساند
-متوسط زمان جهت عبور کامل جسم خارجی از درون مجرای گوارشی، ۵ روز است پیشرفت جسم خارجی باید هر ۴۸ ساعت توسط عکس رادیولوژی کنترل شود در صورت عدم دسترسی به رادیولوژی باید مدفوع را به دقت مشاهده شود در صورت وجود علایم و نشانه های چسبندگی و یا عدم خروج جسم خارجی در طی دو هفته جراحی لازم می گردد .

انسداد مجرای صفراوی
سنگهای کیسه صفرا که با اندازه ها و شکل های گوناگون ساخته می شود مهمترین عامل انسداد مجرای صفراوی محسوب می گردد شیوع این عارضه معمولا بین ۴۰ تا ۷۵ سالگی

انسداد مجرای صفراوی
انسداد مجرای صفراوی

تظاهرات بالینی :
-تب
-وجود توده نبض دار در شکم
-درد کولیکی RUQ همراه با انتشار به شانه راست -گاهی درد مداوم است – به خصوص در هنگام دم
ت-هوع واستفراغ
-داشتن سابقه مصرف غذای پرچرب طی ۱ تا ۲ ساعت گذشته
-دادن تغییر وضعیتهای مکرر برای رهایی از درد

مداخلات درمانی :
مهمتری هدف درمانی شامل رهایی بیمار از درد است تجویز مایعات وریدی، جای گذاری لوله معده و ساکشن ترشحات معدی، تجویز مسکن و آنتی بیوتیک از مهم ترین این اقدامات است
داروی قابل استفاده برای تسکین دردهای شدید مپریدین است از مورفین نمی توان استفاده نمود زیرا باعث افزایش اسپاسم اسفتکتر لودی می گرد بوده.

صفرا
صفرا
صفرا
صفرا

د- التهابات شکمی با یا بدون پارگی احشا

پریتونیت
پریتونیت عبارت از التهاب حاد پرده صفاق است که می تواند اولیه یا ثانویه ، موضعی یا منتشر باشد.
در دستگاه گوارشی پریستالتیسم در پاسخ به پریتونیت آهسته شده یا متوقف می گردد توکسین ها و باکتری های عامل پریتونیت همچنین می توانند از طریق فضای صفاق وارد گردش خون شده منجر به باکتریمی و سپتی سمی گردند.
مشکلات تنفسی می تواند به واسطه افزایش فشار شکم و احشا بر دیافراگم به دلیل اتساع شدید روده و تجمع مایع در حفره صفاقی اتفاق بیفتد بدین ترتیب دسترس تنفسی شکل می گرد و با افزایش زور تنفسی، بیمار دچار درد می شد.
انواع پریتونیت ممکن است اولیه یا ثانویه باشد پریتونیت اولیه یک عفونت حاد باکتریایی است که با پارگی احشا همراه نیست پریتونیت ثانویه به دلیل نشت باکتری از طریق پارگی یا سوارخ شدگی یکی از احشای شکم اتفاق می افتد.

تظاهرات بالینی
-بیمار در مقابل حرکت گردن مقاومت دارد
-علایم درد شکمی با سرفه و هرگونه حرکتی ظاهر می شود درد ممکن است تیز و لوکانیزه باشد و یا به شانه ها و قفسه سینه انتشار یابد
-بیمار شدیدا بدحال بوده تمایل به خوابیدن در وضعیت با پاهای خم شده دارد شکم سفت و شبیه چوب و متسع است
-صداهای شکمی اغلب با پیشرفت التهاب قطع می شوند
-در پریتونیت موضعی شکم در ناحیه گرفتار حساس است و گاهی حساسیت برگشتی نیز وجود دارد در پریتونیت منتشر حساسیت گسترده است .
-بیمار ممکن است تب بالا داشته باشد ا ما اندامها سرد هستند .
-تاکیکاردی در پاسخ به تب ایجاد می گردد .
-مخاط ها خشک و تورگور پوست ضعیف است.
-برون ده ادراری کاهش پیدا می کند .
-ممکن است به دلیل تحریک دیافراگم بیمار دچار سکسکه شود .
-براساس شدت پریتونیت اختلالات تنفسی نیز ظاهر می گردد.
-WBC افزایش یافته به مرز ۲۰۰ هزار متر مکعب می رسد این افزایش همراه با بالا رفتن نوتروفیل ها است.

مهم ترین علل ایجاد پریتونیت شامل موارد زیر است :
-آپاندیسیت
-زخم معده
-دیورتیکولیت
-گانگرن کیسه صفرا
-انسداد گانگرنی روده کوچک
-فتق استرانگوله
-پیچ خوردگی روده
-عوامل طحالی یا کبدی
-حاملگی خارج از رحم
-تومورهای پاره شده
-کولیت اواسراتیو
-جسم خارجی ناشی از تروما
-آلودگی حین جراحی
-دیالیز صفاقی
-شیمی درمانی داخل صفاقی

پریتونیت
پریتونیت

مداخلات درمانی :
-انفوزیون مایعات وریدی
-کنترل دقیق و یک ساعته جذب و دفع مایعات
-جای گذاری لوله معده و npo -ناشتا-نگه داشتن بیمار
-تجویز اکسیژن
-کنترل ABG و بررسی وضعیت اکسیژناسیون و اسید – باز در بیمار
-کشت خون
-اندازه گیری مکرر BUN کراتینین ، سدیم و پتاسیم سرم
-بررسی عکس رادیوگرافی شکم از نظر وجود هوای آزاد در زیر دیافراگم که نمایانگر پارگی احشا است
-توجه به علایم وقوع شوک سپتیک
-شروع آنتی بیوتیک وسیع الطیف پس از انجام آزمایشات کشت
-آماده سازی بیمار برای اعزام به اتاق عمل جهت لاپاراتومی تشخیصی

پریتونیت
پریتونیت

آپاندیسیت
آپاندیسیت عبارت از التهاب حاد زایده کرمی شکل آپاندیس است که به سکوم کولون چسبیده است این زایده باریک حدود هشت دهمرتا دو و چهار دهم سانتیمتر طول داشته و محل آن در ریشه ایلیاک راست درست زیر دریچه ایلیوسکال است التهاب این زایده شایع ترین مشکل در ناحیه RLQ شکم است .

آپاندیسیت
آپاندیسیت

تظاهرات بالینی
-درد اولیه یا کولیک در ناحیه اپیگاستر یا دور ناف اولین علامت است
-دردی که با سرفه و حرکت بیشتر شده توسط خم کردن هیپ راست بر زانوها تخفیف یابد نمایانگر پاره شدن آپاندیس همراه با پریتونیت است
-بی اشتهایی و تهوع با یا بدون استفراغ
-حساسیت شکمی در لمس یک علامت شایع و معتبر است
-سفتی عضلات در ناحیه حساس دیده می شود
-علامت روزینگ Rosing که اگر به ربع تحتانی چپ فشار وارد آورید درد رجوعی در ربع تحتانی راست احساس خواند شد
-حساسیت برگشتی
-درجه حرارت بیمار بین ۳۷/۲ تا ۳۸ درجه سانتیگراد متغیر است
-یافته های آزمایشگاهی نمایانگر wbc بالای ده هزار بر سانتی متر مکعب

مداخلات درمانی :
-NPO کردن بیمار
-تجویز مایعات وریدی
-قراردادن بیمار در پوزیشن نیمه نشسته
-بررسی مکرر کیفیت درد و حساسیت شکمی
-کنترل علایم حیاتی و تب
-اجتناب از تزریق مسکن بیش از تشخیص قطعی
-آماده سازی بیمار برای انتقال به اتاق عمل

جراحی آپاندیس
جراحی آپاندیس

کوله سیستیت حاد
عبارت از التهاب حاد کیسه صفرا است که در اکثر موارد با سنگ همراه است .
با التهاب کیسه صفرا ، صفرای جمع شده باز جذب می گردد و به عنوان یک ماده شیمیایی محرک برای دیواره کیسه صفرا عمل می کند .
پارگی دیواره کیسه نیز ممکن است رخ دهد اگر پارگی کوچک و وضعی باشد آبسه شکل می گیرد اما اگر پارگی بزرگ باشد منجر به پریتونیت می گردد.

تظاهرات بالینی :
-درد مداوم در ربع فوقانی راست شکم
-تهوع و استفراغ
-کیسه صفرا ممکن است در لمس دردناک باشد
-در سمع صدا های روده آهسته است
-در صورت سفتی و حساسیت شکمی احتمال پریتونیت وجود دارد

کوله سیست حاد
کوله سیست حاد

مداخلات درمانی :
در صورت تهوع و استفراغ شدید جای گذاری لوله معده با هدف برداشتن فشار از روی معده کمک کننده است .
در صورت شدید بودن درد می توان از مرول -مپریدین هیدروکلراید- جهت کاهش درد و اسپاسم استفاده کرد از مورفین استفاده نمی شود زیرا می تواند باعث اسپاسم اسفنکتر لودی و افزایش درد گردد.
عوامل ضد اسپاسم نظیر آنتی کولینرژیک ها -دی سیکلومین هیدروکلراید- ممکن است برای شکل کردن عضلات صاف مجاری صفراوی به کار رود .
برای کنترل وکاهش تهوع و استفراغ استفاده از متوکلروپرامید توصیه می شود .
در صورت عدم تسکین درد باید بیمار را برای اعزام به اتاق عمل جهت کوله سیستکتومی اماده نمود.

پانکراتیت حاد
یک روند التهابی حاد و تهدید کننده حیات است که منجر به خود هضمی پانکراس توسط آنزیم های خودش می گردد
در پانکراتیت حاد چهار روند پاتوفیزیولوژیک رخ می دهد لیپولیز ، پروتیولیز، نکروز عروق خونی والتهاب
پانکراتیت حاد به عوارض کشنده ای منتهی می شود :
-زردی
-هیپرگلیسمی زودگذر
-افیوژن پلور چپ
-نارسایی چند ارگانی به دنبال نکروز هموراژیک پانکراتیک
-اختلالات انعقادی
-شوک
-ایلیوس پارالیتیک

پانکراتیت حاد
پانکراتیت حاد

تظاهرات بالینی :
-درد شکمی با شروع ناگهانی
-تب تاکیکاردی و افت فشار خون
-تهوع و استفراغ همراه با کاهش وزن
-گاهی زردی عمومی
-تغییر رنگ آبی خاکستری در شکم و دور ناف
-تغییر رنگ آبی خاکستری در پهلوها به دلیل نشت آنزیم های پانکراتیک به بافت جلدی از طریق حفره صفاقی
-کاهش یا محو صداهای شکمی -الیوس پارالیتیک-
-در لمس نرم شکم وجود سفتی ، حساسیت و گاردینگ ناشی از پریتونیت ممکن است توده قابل لمس در صورت ایجاد کیست های کاذب پانکراتیک نیز حس شود
-آسیت پانکراتیک که باعث ایجاد صدای دال در دق می شود .
-اختلالات تنفسی نظیر افیوژن پلور چپ، آتلکتازی و پنومونی
-دیسپنه ، ارتوپنه و صداهای اضافی ریه
-افزایش آمیلاز و لیپاز سرم در عرض ۱۲ الی ۲۴ ساعت

مداخلات درمانی :
-بیمار را در وضعیت جنینی و یا نشسته و خمیده رو به جلو قرار دهید .
-به منظور کاهش ترشحات آنزیم های کبدی، بیمار را ناشنا نگه دارید
-انفوزین مایعات وریدی را آغاز کنید.
-به منظور کاهش فشار از روی معده و روده برای بیمار NGT بگذارید
-تجویز آنتی اسید خوراکی توسط NGT و کلامپ کردن تیوب به مدت ۲۰ دقیقه
-تجویز آنتی کلینرژیک هایی نظیر دی سیکلومین هیدروکلراید با کاهش تحریک واگ، تحرک مجرای گوارشی را کم کرده از ترشح آنزیم های پانکراس می کاهد هنگام مصرف این داروها باید مخاط دهان بیمار مرطوب نگه داشته شود .
-برای کنترل درد پانکراتیک حاد باید از مپریدین هیدروکلراید -دمرول – استفاده شود زیرا کمترین اسپاسم را در عضلات صاف مجاری پانکراس و اسفنکتر لودی ایجاد می کند .
-کنترل سطح اضطراب بیمار به کاهش ترشح اسید معده کمک می کند .
-در صورت نیاز به اعزام بیمار به اتاق عمل جهت لاپاراتومی اقدامات لازم را انجام دهید.

 

منبع :

کتاب اورژانس های طب داخلی

اورژانس های طب داخلی
اورژانس های طب داخلی

مطلب پیشنهادی

راه های درمان تپش قلب

راه های درمان تپش قلب

راه های درمان تپش قلب – عموما افراد از تپش قلب خود آگاه نیستند- و …

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *